п.1 Возникновение и распространение новой коронавирусной инфекции
Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных.
2002: до 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редкими летальными исходами.
2004: эпидемия атипичной Пневмонии, вызванная коронавирусом SARS-CoV. За период эпидемии в 37 странах зарегистрировано >8000 случаев,
из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев не зарегистрировано
2013: появился коронавирус MERS-CoV, возбудитель ближневосточного респираторного синдрома (MERS). Циркулирует по н.в.
Зарегистрировано 2519 случаев заболеваний, из них более 866 со смертельным исходом.
2019: появился коронавирус SARS-CoV-2, первоначальный источник инфекции не установлен. Первые случаи заболевания могли быть связаны
с посещением рынка морепродуктов в г. Ухань (провинция Хубэй, КНР).
В настоящее время основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Установлена роль инфекции, вызванной SARS-CoV-2,
как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.
Пути передачи
• воздушно-капельный
(при Кашле, чихании, разговоре)
• воздушно-пылевой
• контактный
Факторы передачи
воздух, пищевые продукты и предметы обихода,
контаминированные вирусом
Коронавирус SARS-CoV-2
Представляет собой одноцепочечный
РНК-содержащий вирус, относится к линии Beta-CoV B семейства Coronaviridae;
II группа патогенности (как SARS-CoV и MERS- CoV)
- Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно
- Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют
- Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение
п.2 Определение случая заболевания COVID-19
Подозрительный - наличие клинических проявлений ОРВИ, Бронхита, пневмонии в сочетании с эпид.анамнезом.
Вероятный - наличие клинических проявлений ОРДС, тяжелой пневмонии, в сочетании с эпид.анамнезом.
Подтвержденный - положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК вируса SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений.
Эпидемиологический анамнез
- посещение за 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-19
стран и регионов, главным образом, КНР, Италия, Южная Корея, Иран;
- тесные контакты за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели;
- тесные контакты за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.
п.3.1 Диагностика COVID-19
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.
Инструментальная диагностика
• КТ легких (при отсутствии возможности – обзорная рентгенография органов грудной клетки);
• ЭКГ.
1. Подробная оценка
• жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза
2. Физикальное обследование:
• оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
• аускультация и перкуссия легких;
• пальпация лимфатических узлов;
• исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
• термометрия.
3. Лабораторная диагностика
общая:
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• исследование уровня С-реактивного белка;
• пульсоксиметрия. + пациентам с ОДН:
• исследование газов артериальной крови;
• коагулограмма.
специфическая:
• выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.
Госпитализация:
- есть подозрение на COVID-19:
госпитализация в инфекционную больницу/отделение независимо от тяжести состояния больного
- нет подозрения на COVID-19:
решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза
п.3.2 Клинические особенности COVID-19
Инкубационный период:
от 2 до 14 суток
Формы COVID-19:
легкая, средняя, тяжелая
Клинические симптомы:
>90% - повышение температуры тела
80% - Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты)
55% - одышка (наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения)
44% - миалгии и утомляемость ощущение
>20% - заложенности в грудной клетке
Клинические проявления:
• ОРВИ легкого течения
• Пневмония, в т.ч. с ОДН
• ОРДС
• Сепсис
• Септический шок
п.4.1–4.3. Лечение COVID-19
Этиотропное
по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной Пневмонией, связанной
с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, выделяют препараты этиологической направленности (как правило,
использованных в комбинации):
• Лопинавир+Ритонавир;
• Рибавирин;
• препараты интерферонов
Опубликованные на сегодня сведения о результатах лечения с применением данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности,
в связи с чем их применение
допустимо по решению врачебной комиссии, если возможная польза для пациента превысит риск.
Патогенетическое
• достаточное количество жидкости; при выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты
• инфузионная терапия под контролем состояния у пациентов в тяжелом состоянии (с осторожностью)
• для профилактики отека мозга, легких целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза
• мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты
• бронхолитическая ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома
Симптоматическое
• купирование Лихорадки
• комплексная терапия Ринита / ринофарингита
• комплексная терапия бронхита
Жаропонижающие назначают:
при температуре выше 38,0ºС.
При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной Тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма)
жаропонижающие используют и при более низких цифрах.
Наиболее безопасными препаратами являются Ибупрофен и Парацетамол
п.4.4. Антибактериальная терапия COVID-19
В связи с высоким риском суперинфекции пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с пневмонией, может быть показано назначение антимикробных препаратов.
Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании:
- тяжести состояния пациента,
- анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (предшествующий прием антибиотиков, сопутствующие заболевания, и др.);
- результатов микробиологической диагностики
У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из антибиотиков:
• защищенных аминопенициллинов;
• цефтаролина фосамила;
• «респираторных» фторхинолонов;
Бета-лактамные антибиотики должны назначаться
в комбинации с макролидами для внутривенного введения
При отсутствии положительной динамики в течение заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции:
(при выявлении стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью:
• Линезолид;
• Ванкомицин
п.4.7. Принципы терапии неотложных состояний COVID-19
Инфузионная терапия
Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала не рекомендуются к применению.
Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе
НИВЛ
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток
ИВЛ
Проводится при неэффективности НИВЛ—- гипоксемии, метаболическом ацидозе
или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания
ЭКМО
Основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток.
Септический шок
Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия
1 литра раствора в течение 30 мин. или ранее)
НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев):
- Нарастающая и выраженная одышка;
- Цианоз;
- Частота дыхания > 30 в минуту;
- Сатурация SpO2 < 90%;
- Артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;
- Шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);
- Дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
- Острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);
- Печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
- Коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).
п.4.6. Специфика лечения COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц
Этиотропное
В настоящее время не разработано.
В качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов
с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям.
Назначение препаратов лопинавир+ритонавир возможно в случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода
Рибавирин и рекомбинантный Интерферон бета-1b противопоказаны к применению во время беременности
Патогенетическое
• Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол;
• В I и II триместрах может быть назначен ибупрофен и или Целекоксиб
(но в III триместре
они противопоказаны).
Симптоматическое
• Возможно применение муколитических средств и бронходилататоров
• Необходима адекватная респираторная поддержка
Акушерская тактика
При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 нед. гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после излечения инфекционного процесса.
При невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких,
а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах
матери показано досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
п.4.5. Специфика лечения COVID-19 у детей
Этиотропное
В настоящее время не разработано.
Назначение противовирусных препаратов может основываться на данных об их эффективности при лечении ОРВИ, вызванных коронавирусами.
Назначение других противовирусных средств в каждом случае должно быть обоснованно коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром.
Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные SARS-CoV-2, не позволяют объективно оценить особенности заболевания
Патогенетическое
• В начальном (лихорадочном) периоде болезни проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии;
• Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга, ОРДС;
• Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности;
• Коррекция электролитных нарушений препаратами калия, глюконат кальция 10%.
Симптоматическое
• Противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты при развитии Трахеита, бронхита, пневмонии;
• Антиконгестанты при развитии ринита;
• Жаропонижающие препаратов, в т.ч. НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитики при фебрильном повышении температуры.
п.5.1–5.3. Профилактика коронавирусной инфекции
Меры неспецифической профилактики, направленные на:
Источник инфекции
• Изоляция больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
• Назначение этиотропной терапии
Mеханизм передачи
• Соблюдение правил личной гигиены
• Использование одноразовых медицинских масок, - использование СИЗ для медработников;
• Проведение дезинфекционных мероприятий;
• Утилизация мед. отходов класса В;
• Транспортировка больных специальным транспортом
Контингент
• Элиминационная терапия («промывка» носа р-ром NaCl)
• Местное использование лекарств, обладающих барьерными функциями;
• Своевременное обращение в медицинские организации при появлении симптомов
Специфическая профилактика
В настоящее время средства специфической профилактики COVID-19 не разработаны.
Медикаментозная профилактика
• для взрослых интраназальное введение рекомбинантного Интерферона альфа
• для беременных только интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b
Профилактика распространения COVID-19 в медицинских организациях
Транспортировка пациента
- Пациентов с подозрением или подтверждённым COVID-19 необходимо госпитализировать в инфекционный стационар, доставка осуществляется специализированным транспортом
- Персонал и водитель, контактирующие с больными COVID-19 (при подозрении на инфекцию) должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты:
- шапочки,
- противочумные (хирургические) халаты,
- респираторы (класса FFP2 и выше),
- защитные очки или экраны
- Транспорт и предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются на территории мед. организации на специально оборудованной площадке со стоком и ямой
Дезинфицирование
- Профилактическая дезинфекция начинается немедленно при возникновении угрозы заболевания и прекращаются через 5 дней после ликвидации угрозы заноса возбудителя, включает в себя:
- меры гигиены,
- частое мытье рук с мылом или протирку их кожными антисептиками,
- регулярное проветривание помещений,
- проведение влажной уборки.
- В кладовой одежда больного хранится в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки
- Медицинские отходы, в т.ч. биологические выделения пациентов, утилизируются в соответствии с санитарно- эпидемиологическими требованиями, применяемыми к отходам класса В
Профилактика COVID-19 у медицинских работников
- Следует проводить ежедневные осмотры медицинских работников с проведением термометрии 2 раза в день на протяжении всего периода ухода за пациентами с COVID-19 и в течение 14 дней после последнего контакта с больным
- Медицинский персонал, контактирующий с пациентами с COVID-19 и при подозрении на данное заболевание, должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты
- шапочки,
- противочумные (хирургические) халаты,
- респираторы (класса FFP2 и выше),
- защитные очки или экраны
- Для медицинских работников, занятых в сборе и удалении медицинских отходов класса В, необходима защита органов дыхания с помощью респиратора
- Не прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в том числе в перчатках
- При попадании биологического материала, содержащего возбудитель SARS-CoV-19 на слизистые оболочки или кожные покровы:
- руки обрабатывают спиртсодержащим кожным антисептиком или спиртом, если лицо не было защищено, то его протирают тампоном, смоченным 70%-м этиловым спиртом;
- слизистые оболочки рта и горла ополаскивают 70%-м этиловым спиртом, в глаза и нос закапывают 2%-й раствор борной кислоты.
- Гигиеническую обработку рук с использованием спиртосодержащих кожных антисептиков следует проводить после каждого контакта с кожными покровами больного (потенциального больного), его слизистыми оболочками, выделениями, повязками и предметами ухода, а также объектами, находящимися в непосредственной близости от больного
Проведение дезинфекции
Проводят текущую и заключительную дезинфекцию
Для проведения дезинфекции используют дезинфицирующие
средства, разрешенные к применению в отношении вирусных инфекций (например, на основе хлорактивных
и кислородактивных соединений)
Дезинфекции подлежат:
- все поверхности в помещениях,
- предметы обстановки,
- дверные ручки,
- подоконники,
- спинки кровати,
- прикроватные тумбочки,
- посуда больного и посуда, в которой пища поступила в отделение, остатки пищи,
- игрушки,
- воздух,
- выделения больного,
- транспорт и другие объекты
Правила обработки
- Столовую посуду, белье больного и предметы ухода обрабатывают способом погружения в растворы дезинфицирующих средств.
- Постельные принадлежности после выписки, смерти или перемещения пациента сдаются в дезинфекционную камеру.
- Обработка воздуха:
- в присутствии людей с использованием
оборудования на основе ультрафиолетового излучения, различных видов фильтров
- в отсутствии людей с использованием открытых ультрафиолетовых облучателей, аэрозолей, дезинфицирующих средств.
- При обработке поверхностей в помещениях применяют способ орошения.
п. 5.4 Патологоанатомическое вскрытие
Все тела умерших от COVID-19 подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию.
Тело умершего пациента транспортируется из отделения, где произошла смерть, непосредственно в патологоанатомическое отделение данной медицинской организации.
Патологоанатомическая картина при ТОРС, вызванного в том числе COVID-19, зависит от стадии болезни:
• в ранней стадии преобладают признаки диффузного альвеолярного повреждения, острого бронхиолита, Отёка и геморрагий интерстициальной ткани
• в поздней стадии развивается фиброзирующий Альвеолит с организацией экссудата в просветах альвеол и бронхиол
Вскрытие производится в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Доставка аутопсийного материала для лабораторного исследования в региональное представительство
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» осуществляется в кратчайшие сроки
п.6 Маршрутизация пациентов с подозрением на COVID-19
Госпитализация пациента, подозрительного на заболевание, вызванное SARS-CoV-2, осуществляется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения, соответствующие Требованиям.
В целях обеспечения готовности к проведению противоэпидемических мероприятий в случае завоза и распространения COVID-19 медицинским организациям необходимо:
• иметь оперативный план первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на данное заболевание,
• руководствоваться действующими нормативными, методическими документами, санитарным законодательством в установленном порядке,
в том числе региональным Планом санитарно- противоэпидемических мероприятий по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, утвержденным уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ
Источник:
www.rosminzdrav.ru